Centre Communautaire Israélite

Boulogne Billancourt

CENTRE DE LOISIRS FEVRIER 2016 CCIBB

FICHE DE RENSEIGNEMENTS-INSCRIPTION

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Téléphone	domicile père :	domicile mère :

portable père :	portable mère :

travail père :	travail mère :

Personne à prévenir en cas d’urgence :

e-mail du père : e-mail de la mère :

Ecole fréquentée :

Activités extra-scolaires pratiquées ( sports, musique…) :

Inscription pour la semaine 1 du 22/02 au 26/02 oui non

Inscription pour le semaine 2 ( sous réserve si effectif suffisant ) du 29/02 au 04/03 oui non

Prix : 140 euros par semaine

Je soussigné……………………………autorise mon enfant …………………… à suivre et à pratiquer toutes les activités du CCIBB.

Signature :

Centre Communautaire Israélite de Boulogne Billancourt

20 ter rue des Peupliers

92100 Boulogne Billancourt

Tel: 01 46 04 30 74

Port : 06 21 07 17 09

mail : boulogne.ccibb@gmail.com